Title: 受付番号 学 術 賞
Author: 岩手医科大学圭陵会
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受付番号　　　　番　　　受付　　平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
圭陵会学生活動優秀賞申請書（推薦書）

（ふりがな）
氏　　　　　　　名

学部・学年

学部　　　年

団　　　体　　　名
（　代 表 者 名　）

推　 薦　 者 　名 | 印　　　所属・職名
申 請（推 薦）事 由
備　　　　　考 |

基　　　　　準　①東医体、全歯体などスポーツ活動で優秀な成績をあげた個人、および団体。
　　　　　　　　　②ボランティア活動などでの社会への貢献度。
③その他

（記入上の注意）黒インクもしくは黒ボールペン等で明瞭に記入すること